Contoh Surat Keterangan Miskin

Contoh Surat Keterangan Miskin

SURAT KETERANGAN MISKIN
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                          : ………………..

Tempat/Tgl.Lahir                       : …………………..

Alamat                                        : ………………….

Pekerjaan                                         : Buruh Tani

Adalah Suami/Istri/Anak Dari :

Nama                                         : ………………….

Tempat/Tgl.lahir                       : …………………….

Alamat                                       : ………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keadaan ekonomi saya miskin. Dan Surat Pernyataan ini dipergunakan untuk berobat di Rumah Sakit. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila pernyataan Ini tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Semarang,…,… 2013

Yang Membuat Pernyataan

 

 

(………………………………….)

Contoh Surat Keterangan Miskin | admin | 4.5